DİŞ ÇEKİMİ SONRASI HEMEN İMPLANTASYON VE HEMEN YÜKLEME PROTOKOLÜ

Kısaca anlatmak gerekirse:

1)     Eskiden diş çekimi sonrası 6-12 hafta arası beklemek gerekirken, şimdi artık uygun durum görüldüğünde çekim ile aynı seansta implantın da yerleştirilmesi, hatta kuronun da yapılması söz konusu olabilmektedir.

2)     Eskiden implant yuvasına yerleştirildikten sonra 12-24 hafta arası kemikle kaynaması beklenmekteydi. Günümüzde uygun koşullar bulunduğunda aynı gün implantlar yüklenmeye başlanabilmektedir, yani aynı gün protez yapılıp ağza uygulanabilmektedir.

Aşağıda bu konuda geniş bilgi bulabilirsiniz:

Diş çekiminden hemen sonra alveol boşluğuna implant uygulaması ilk bildirildiğinden beri, bu teknik giderek fazla ilgi görmeye başlamıştır. İmmediyat implantasyonun avantajı cerrahi müdahele sayısını ve tedavi süresini azaltmanın yanında, hastanın daha az estetik ve fonksiyonel sıkıntı çekmesidir.

Endikasyon doğru konulduğunda ve doğru cerrahi ve protetik protokoller izlendiğinde, immediyat implantasyon ve hemen yükleme özellikle üst ön bölgede oldukça başarılı olabilmektedir. Hastanın sistemik durumu, sigara alışkanlığı olup olmaması, ağız hijyenine dikkat edip etmemesi, çekim bölgesinde periodontal veya endodontik kaynaklı bir enfeksiyon olup olmaması ve mukoza ve kemik biyotipi gibi hastaya bağlı faktörlerden biri bile olumsuz olduğunda bu tip tedaviden kaçınmak en doğru yol gibi görünmektedir. Ancak, şartlar sağlandığında bu tedavi gerçekleştirilebilirse, hasta memnuniyetinin artmasının yanında hekim için de geç dönemde ortaya çıkabilecek, yeterli hacimde kemik bulamama ve greft ve membran kullanma mecburiyetinde kalmak gibi zorluklar en aza indirilmiş olacaktır.

İmmediyat implantasyon ve yüklemede güncel yaklaşımlar

Diş çekiminden hemen sonra alveol boşluğuna implant uygulaması ilk bildirildiğinden beri, bu teknik giderek fazla ilgi görmeye başlamıştır. İmmediyat implantasyonun avantajı cerrahi müdahele sayısını ve tedavi süresini azaltmanın yanında, hastanın daha az estetik ve fonksiyonel sıkıntı çekmesidir. Ayrıca, implantın ideal yönde yerleştirilmesi, çekim bölgesindeki kemiğin korunması ve daha olumlu yumuşak doku estetiği sağlanması da avantajlar arasında sayılabilir.

Ancak, çekim bölgesinde enfeksiyon varlığı immediyat implantasyonu olumsuz etkileyebilecek en önemli faktörlerdendir. Hem açık, hem de kapalı iyileşmede yeterli doku hacmi olmaması veya ince doku biyotipi tedavi sonuçlarını olumsuz yönde etkiler.

Diş çekim boşluğuna erken implantasyon ile ilgili sonuçları değerlendirebilmek için, çekim boşluğundaki yara iyileşmesi, arkasından takip eden kemik rezorpsiyonu, remodelling ve rejenerasyonu iyi anlamak çok önemlidir.

Diş çekimi sonrası kemik ve mukozadaki değişiklikler

İlk 6 ile 12 ay arasında ilk baştaki bukko-lingual kret kalınlığının %50’sine karşılık gelen 5-7 mm arasında bir kret daralması görülür. Bunun büyük kısmı iyileşmenin ilk 4 ayında gerçekleşir. Kemikte yatay kayıpla beraber dikey olarak da 2 ile 4,5 mm arasında bir kayıp meydana gelir. Yan yana fazla sayıda diş çekimi yapılması, tek dişe göre daha fazla kemik kaybına neden olur.

Mukozanın, altındaki kemiğe göre şekillenip değiştiği genel kabul görmüştür. Diş çekimini takip eden yara iyileşmesinde ilk 7 günde matriks sentezi başlar ve 3 haftada azami seviyeye ulaşır. Sürekli bir olgunlaşma sonrası aylar içinde yumuşak doku eski çekme dayanımına ulaşır. Çekim boşlukları çevresi mukozanın çekme dayanımının olmaması yarada dehisense neden olabilir. Primer kapamayı sağlayacak yeterli doku hacmi bulunmasına karşılık, gecikmiş implantasyon yapılan ve rezorbe olan veya olmayan membranlar kullanılan vakalarda % 5 ile % 24 arasında değerlerde dehisens meydana geldiği bildirilmiştir. 1 ile 4,5 yıllık gözlem dönemlerinden sonra, sondlama derinliklerinde ve radyografik krestal kemik düzeylerinde hiçbir anlamlı fark bulunamamıştır.

İmmediyat veya gecikmiş implantasyonlarda başarılı bir kemik iyileşmesi için gereken koşullar çok benzerdir. İmmediyat implant yerleştirildiğinde implant ile kemik arasında bir boşluk kalır ki, bu boşluk da kan pıhtısının yerleşmesi ve sabit kalabilmesi için yeterli olmalıdır, ancak gereğinden fazla olmamalıdır, çünkü kemik iyileşmesi buna bağlıdır.

Hayvan deneyi çalışmaları hem implant kemik mesafesinin, hem de yüzey özelliklerinin pıhtının stabilizasyonu açısından önemli olduğunu göstermiştir.

Ayrıca, 2 mm ve daha az mesafe olan durumlarda kemik iyileşmesinin istatistiksel olarak dahi fark göstermediği, daha büyük mesafe olduğunda membran uygulamasının gerekeceği bulunmuştur.  Estetik sonuçlarla ilgili veriler ise eksiktir.

İmmediyat implant uygulamalarına göre geleneksel yerleştirmenin de (gecikmiş) bir çok avantajı bulunmaktadır. Uygulanacak bölgedeki enfeksiyon varlığını elimine edilebilmesi ve kemik hacminin ve üzerine getirilecek flabin cok net görülebilmesi ve yumuşak dokunun cok iyi adapte olması gibi. Bununla birlikte bu avantajlar kemiğin bilhassa da bukko lingual yönde resorpsiyonuyla azalır. Böylece, kemik hacminin aşırı kaybı olmaması ve yumuşak doku uyumunun optimal olması için implant yerleştirmeden önce 4 ila 8 hafta beklenmelidir. Diş çekiminden sonra implant yerleştirmenin birkaç haftalığına ertelenmesi  soketin içindeki kemiğin rejenerasyonuna olanak verir. Soketin genişliğinde azalma olur. Bunun da augmentasyon prosedürlerine yararı vardır.

Çekim Boşluğuna İmplantın Yerleştirilmesi

Çekim boşluğuna implant yerleştirilmesi, yumuşak ve sert dokulara minimum travmatik olduğu için avantajlıdır.

Çok köklü dişlerde kök aralarının kullanılması önerilir.

Çekim soketinden tüm granülasyon dokusu uzaklaştırılmış olmalıdır.

İmplantasyon yerinin belirlenmesi

Uygun ve başarılı bir tedavinin oluşturulabilmesi için implantın yerinin belirlenmesi önem kazanır. Bu faktörler:

•           Hastanın tedavi planının bütünü

•           Hastanın estetik beklentileri

•           Yumuşak dokunun kalitesi, miktarı ve morfolojisi

•           Kemiğin kalitesi, milktarı ve morfolojisi

•           Patolojinin varlığı

•           Çekimi düşünülen diş ve destek yapılarının durumu

Primer İmplant Stabilizasyonu:

Yapılacak restorasyonun durumu ve profiline göre diş çekiminden sonra kalacak boşluk ve kret durumuna göre yeterli yer yoksa veya uygulanacak implanttan geniş ve implanta yeterli destek sağlamıyacaksa implant, çekimden hemen sonra yerleştirilmemelidir.

İmplant Yerleştirilmesi

İmplantların 3 boyutlu konumlandırılması, restoratif tedavi düşünülerek yapılmalıdır.

Üst Ön Bölgedeki İmplant Restorasyonları

Doku defektinin olmadığı ön bölge tek diş implantlarında, komşu dişlerin doku desteğiyle birlikte estetiği de içeren öngörülebilir bir tedavi sonucuna ulaşılır. Üst ön bölgede flap kaldırılmadan direk yerleştirilen implantlar, immediyat yüklenerek ya da yüklenmeyerek yapılan immediyat implantasyonlar gibi bazı cerrahi işlemlerin estetik sonuçlarına ilişkin literatür halen yetersizdir.

İMPLANTLARIN ESTETİK BAŞARISIZLIKLARININ OLASI SEBEPLERİ

Anatomik Faktörler

Hekim, kret anatomisinin yumuşak dokudan ve kemik desteğinden meydana geldiğini ve bir implant etrafındaki yumuşak doku konturlarının büyük ölçüde kemik anatomisinden etkilendiğini bilmelidir. Son yıllarda, doğal dişler için kullanılan “biyolojik kalınlık” kavramının osseointegre implantlara da uygulanabileceğini gösteren birçok deneysel çalışma yapılmıştır. Bu terim implantlar için de kullanılabilir çünkü yumuşak dokular implantlar etrafında da relatif sabit bir boyut gösterirler.

Komşu bölgesi dişsiz olan implantlarda kalınlık 3 mm iken interproksimal alandaki yumuşak doku, dişe komşu implantlarda kontakt noktasındaki papil nedeniyle daha kalındır. Klinik çalışmalar farklı dişeti biyotiplerinde yumuşak doku farklılıklarının olduğunu zaten göstermiştir. İnce biyotip çıkış profili bakımından kalın biyotiple kıyaslandığında daha az bir yumuşak doku kalınlığına sahiptir.

İmplant etrafındaki bu durum göz önünde bulundurulurken, kemik yapının yumuşak dokunun estetiğinde anahtar rolü oynadığı unutulmamalıdır. Burada iki anatomik yapı önemlidir: interproksimal alandaki alveol kretinin kemik yüksekliği ve vestibüler kemik duvarının yüksekliği ve kalınlığı. İnterproksimal kret yüksekliği implantların mezyal ve distalindeki papilin yüksekliğinde rol oynar. Alveoler kret ile temas noktası arası mesafenin 6 mm ve üzerinde olması sağlıklı bir papil oluşturulmasını güçleştirdiği klinik çalışmalarla ortaya konulmuştur. Bu gözlem implant destekli restorasyonlarla da doğrulanmıştır. Ayrıca tek diş implantlarının etrafındaki papil yüksekliğinin implanta komşu proksimal kemik seviyesinden bağımsız olduğu ancak komşu dişin interproksimal kemik yüksekliğine bağlı olduğu kanıtlanmıştır (34). Komşu dişteki dikey kemik boyutunun azaldığı klinik vakalarda kret yüksekliğini geri kazanmak için hali hazırda cerrahi bir teknik bulunmamaktadır. Kaybolan dokuyu geri kazanmak amacıyla ortodontik ekstrüzyon teknikleri önerilmiştir, ancak hiç bir uzun dönem klinik çalışma sonucu günümüze ulaşmamıştır.

Komşu dişin kret yüksekliği operasyondan önce detaylı bir şekilde ölçülerek implant etrafında kısa papil oluşma riski olan hastalar belirlenmelidir. Tedaviden önce hastayla tedavinin çerçevesi açıkça konuşulmalı ve gerçek üstü beklentiler ortadan kaldırılmalıdır.

İmplantların uygunsuz konumlandırılması ya da uygun olmayan implant seçimi de estetik başarısızlığa yol açabilir. Kullanılan implant sistemi ne olursa olsun 3 boyutta doğru bir yerleşim estetik başarının anahtarıdır. Yerleşimin nasıl olacağı planlanan restorasyona bağlıdır. İmplant ve planlanan restorasyon arasındaki ilişki, implant omzunun yerleşimine bağlıdır ve bu sert ve yumuşak doku cevabını da etkileyecektir.

İmplant omzunun yerleşimi 3 boyutta doğru olarak konumlandırılmalıdır: orofasiyal, mezyo-distal ve apiko-koronal. Oro-fasiyal doğrultuda fazlaca vestibüle yerleştirilen bir implant omzu, vestibül kemik kalınlığı çok azalacağından, dolayısıyla dehisens oluşturma eğiliminde olacağından dolayı, yumuşak dokuda çöküntü oluşma riskini arttıracaktır. İmplantın fazla palatinale yerleştirilmesi ise dokunun üstüne oturan restorasyonlardaki gibi çıkış profili problemlerine yol açar. Her iki durumda da muhtemel protetik komplikasyonlar (restorasyon ve implant arasında eksen uyumsuzluğu) ortaya çıkabilir ve implantın üzerine bir restorasyon yapımı zorlaşır.

Restorasyonların mezyo-distal olarak yanlış konumlandırılmasının, komşu doğal dişin interproksimal papilinin üzerinde büyük etkisi vardır. İmplantın komşu dişe çok yakın yerleştirilmesi interproksimal alveol kret seviyesinin implant seviyesine kadar rezorbe olmasına neden olacaktır. İnterproksimal alandaki bu kret kaybıyla birlikte papil yüksekliği de azalacaktır. Tüm bunlara bağlı olarak da restoratif sorunlar doğacaktır. Embraşür şeklinin ve çıkış profilinin kötü olması restorasyonun uzun bir temas alanına sahip olmasına ve istenmeyen klinik-estetik sonuçlara yol açacaktır. Komşu dişteki kret yüksekliğinin kaybı, implantlarda boyun bölgesi etrafındaki kemikte krater şeklinde kemik kayıplarına neden olabilir. Bu durum radyografiler yardımıyla da gösterilmiştir. Komşu dişteki dikey kemik kaybını önlemek için minimal mesafe olan 1-1,5 mm dikkate alınmalıdır. Çalışmalar mikro aralık adı verilen implant/post ara yüzünün konumunun implant etrafındaki sert ve yumuşak doku cevabında önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Mikro aralık ne kadar apikale yerleştirilirse rezorpsiyonun da o oranda fazla olduğu gözlemlenmiştir.

İmplantın 3 boyuttaki yerleşimi planlanırken her boyutta ayrı ayrı “rahat”  ve  “tehlikeli” bölgeleri belirlenmelidir. İmplant seçimi ve yerleşimi planlanan restorasyona dayanmalıdır. Eğer implant boynu tehlike bölgesine yerleştirilirse yukarda sayılan komplikasyonlardan biri meydana gelebilir ve estetik kusurlara yol açar. Rahat ve tehlikeli bölgeler mezyo-distal, oro-fasiyal ve apiko-koronal boyutlarda belirlenmiştir. Mezyo-distal boyutta tehlikeli bölge komşu dişin yakınındadır. Bu alanın ne kadar geniş olduğu halen bilinmemektedir. Önceki yayınlar implant omzu ile komşu kök yüzeyi arasında en az 1 mm mesafe olması gerektiğini söylemektedir. Oro-fasiyal boyutta ise implant omzunun kenarı ideal çıkış profilini sağlayacak şekilde olmalıdır. Vestibüldeki tehlike alanı komşu dişin ya da planlanan restorasyonun çıkış profilinin oluşturduğu hayali çizginin vestibülündeki herhangi bir yerdir. Palatinal tehlike alanı ise çıkış profilinin 2mm palatinalinden başlar ve buna uyulmazsa, yumuşak doku üstüne oturan restorasyon riski artmış olur. İmplantın bu tehlike bölgeleri arasında kalan rahat bölgeye yerleştirilmesi düzgün bir çıkış profili elde edilmesine, buna bağlı olarak da uyumlu dişeti kenarlarının oluşmasına olanak sağlayacaktır. İmplant omzunun apiko-koronal yerleşimi “mümkün olduğunca sığ, gerektiği kadar derin” felsefesine dayanır. Böylece estetik ve biyolojik prensipler arasında bir uyum sağlanmış olur.

Operasyon Öncesi Analiz

Riskin Degerlendirilmesi

Her hasta için operasyon öncesinde risk profilinin ortaya konulması gereklidir. Bu plan sonraki tedavi sürecinin gidişatını belirler. Estetik açıdan çok önemli olduğu için ve yapılacak hata çok zor telafi edileceği için potansiyel tehlike üst çene ön bölgedir. Risk değerlendirmesi, hastayı tedavi öncesi aydınlatmak, bilinçlendirmek ve aşırı beklentilerden korumak açısından önemli olduğu kadar, hekimin tedavi planını şekillendirmesi açısından da kaçınılmazdır.

Risk faktörlerinden en önemlilerinden biri, hastada hızlı ilerleyen periodontitisin varlığıdır ki, yapılan çalışmalar bu faktör varlığında implant osseointegrasyonunda sorunlar ortaya çıkabildiği kadar, çevre kemik ve yumuşak dokuların umulmadık cevaplar verebildiğini de göstermiştir.

Son 6 yıldır pozitif interlökin-1’in (İL-1) belirlenmesi için genetik tahlil metodları uygulanmaktadır, çünkü bu hastalarda yüksek periodontitis riski bulunduğu bilinmektedir.  İnterlökin 1 ve sigara alışkanlığının bir arada bulunması risk faktörlerini büyük oranda arttırmaktadır. Sigara alışkanlığı, ayrıca implant komplikasyonları için de risk  oluşturmaktadır. Birçok araştırma göstermiştir ki, sigara içen kişilerde, yara iyileşmesi döneminde ve implant komplikasyonlarında artış olmaktadır. Araştırmalar pozitif İL-1 varlığına ilaveten sigara alışkanlığının da bulunduğu hastalarda, implant çevresi dokularda ve kemik kaybında artış olduğunu göstermiştir.

Anatomik Analiz: Genel Görüş

İmplant restorasyonlarında optimal bir estetik 4 anatomik ve cerrahi parametreye dayanır:

   (1) İmplant boynunun submukozal durumu,

   (2)  İmplantın 3 boyutlu olarak doğru ve uygun yerleştirilmesi,

   (3) Çevre doku sağlığının ve konturunun uzun süreli olarak devam ettirebilmesi,

ve        (4) İmplant üstü restorasyonun komşu dişlerin formuna simetrik ve orantılı olması.

Tüm bunların sağlanabilmesi için çok dikkatli ve uygun olarak yapılacak planlama vazgeçilmezdir. Tedavi ağız dışından başlar ve hastanın gülmesini ve yüz konturlarını da kapsar. Tecrübeli bir göz, implantı uygulamadan bitmiş protezin çevre dokulardaki konturunu ve gülme hattını tahmin edebilir. Sağlıklı olmayan dişler ve hatalı konumlarıyla hastanın doğru ve güvenilir bir gülüş vermesi söz konusu değildir. Hastanın daha önceden çekilmiş ve gülüşünü içeren fotoğraflar bize tedavi planlamasında rehber oluşturur. Yüksek bir gülüş hattı, yani hasta gülümsediğinde, üst çenede fazla miktarda yumuşak doku görünmesinin, implant boynu açığa çıktığında, estetik bozukluğa neden olabileceği bilinmelidir. Orta hat, diş formları ve büyüklükleri restorasyona başlamadan kaydedilmelidir. Ağız içi dokümantasyon çok kapsamlı ve dikkatli biçimde oluşturulmalı, dişetindeki asimetriler, komşu diş ilişkileri, periodontal sağlık ve periapikal röntgenler kayda geçmelidir. Periodontal ve ortodontik estetik, implant cerrahisi öncesi oluşturulmalıdır. Yumuşak dokunun formu ve karakteristiği bitmiş protezin çıkış profilini ve implant boynunun uyumunu belirler. İmplantlar palatinale doğru ve biraz da derine yerleştirildiğinde (estetik bölgeye dikkat ederek), sonrasında kuron yapımında ve çıkış profilinin doğal oluşmasında yararlı olur. Genelde hem yüksek dudak hattı hem de ince bir kemik yapısına birden sahip olan hastalar anatomik riskli kabul edilmelidir. Bu özelliklere sahip hastalara, sonradan oluşabilecek sorunlar ve içinde bulunduğu risk faktörleri, tedavi öncesi anlatılmalıdır.

Tek Diş Boşluğunda Anatomik Analiz:

Ön bölge tek diş boşluklarında implant yerleştirilmeden önce, bitmiş restorasyonun uzun ekseni ve çıkış profili de göz önünde bulundurularak, 3 boyutlu olarak iyice incelenmelidir. Eğer diş çekiminden hemen sonra implant uygulanacaksa, implant yerleştirilmesi bazı özel önlemler gerektirir. Bu göz önünde bulundurulduğunda, diş çekimi öncesi bir çok analiz yapılması gerekmektedir.

Teşhis için wax-up uygulaması: oluşturulacak modelde yumuşak doku konturları da önceden belirlenip oluşturulabilir, kret şekline ve kesitinin anatomisine bakılır, komşu dişlerle ve karşıt dişlerle ilişkileri gözden geçirilir. Söz konusu hasta için estetik bölge ve gülme hattı belirlenir. Mezyo-distal olarak yer, simetriğindeki dişin kapladığı yere eşit olmalıdır. Gerekli yerin oluşturulmasında ortodontik tedavi, mine düzeyinde aşındırma ya da restorasyon ile komşu dişlerde gerekli düzeltmeler yapılır. Diasteması bulunan hastalarda bu diastema boşluğunun kapatılarak mı, yoksa estetik kaygılar göz önünde bulundurularak, gerekli implant için yer açarak mı elimine edileceğine karar verilir. Dikkat edilecek nokta implantın apikokoronal çapıdır. Yumuşak doku şekillenmesi periodontal sağlık, çekilen diş veye dişler, kemik atrofisi, travma, enfeksiyon varlığı veya konjenital anomalitelere bağlıdır.

Dikey olarak yeterli yumuşak ve sert dokusu bulunmayan hastalar yüksek antomik risk grubu olarak adlandırılan hasta grubudur. İmplant boynunun subgingival pozisyonda yerleşebilmesi için implant yerleştirilmesi öncesi implant yatağı krater şeklinde hazırlanmalıdır. İmplantın cıkış profilinin oluşturulmasında geçici kuron aracılığıyla yumuşak doku şekillendirmesinin önemi büyüktür. Dikkat edilmesi gereken bir başka nokta da interoklüzal mesafenin kontrolüdür. Ön bölgeye imlantın yerleştirilmesinde, yapılacak restorasyonun uzun ekseni ve  restorasyonun ileri itimi göz önünde bulundurulmalıdır. Periapikal radyografi netlik bakımından panoromik radyografiye göre bize daha hassas bilgi verir.

Geçici Restorasyon

Üst çene ön bölgede implant sonrası geçici restorasyon yapılması hasta memnuniyeti ve implant çevresi yumuşak dokunun korunması için bir gerekliliktir. Geçici restorasyon oluşturulurken yumuşak dokulara ve implant üzerine basınç uygulamamalı ve karşıt çeneyle ilişkisi laterotrüzyon ve protrüzyon hareketinde temas olmayacak şekilde hazırlanmalıdır.

İmmediyat yüklemede, hareketli bölümlü geçici protez veya yan dişlere ortodontik tellerle bağlanan sabit tek kuron gibi, daha önce yaşanan sorunlar söz konusu olmaz. Hareketli geçiciler çok sık kırılmaktadırlar ve ayrıca hastaya oldukça fazla rahatsızlık vermektedirler. Yine komşu dişlere tutturulan dişler de zaman zaman kopabilmekte ve sık diş hekimi ziyaretlerini beraberinde getirebilmektedirler.

Oklüzal temasları kesilmiş tek kuronlar hem kullanışlılık, hem de estetik olarak daha tatminkar sonuçlar verebilmektedir.